Denuncia de internación

Formulario de uso exclusivo para hospitales de la República Argentina, para informar la internación de un afiliado de OSPAT.

Paciente internado

Apellido y nombres DNI Género Fecha del evento

Hospital

Nombre del hospital Localidad Teléfono de contacto (con código de área) Funcionario administrativo (opcional) Email Diagnóstico presuntivo

Archivo adjunto (opcional: PDF, JPG o PNG, hasta 10 MB) Observaciones (opcional)

Recibimos la denuncia de internación